Oefentherapie bij lage rugpijn

23 juli 2024

Deze systematische review levert matig kwalitatief bewijs dat intramusculair vet in de paraspinale spieren niet reduceerbaar is door oefentherapie bij lage rugpijn.

Tekst E. O. Wesselink*, J.J.M. Pool en A. L. Pool-Goudzwaard
Dit artikel is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van de NVMT.

De grootte, samenstelling en compositie worden gezien als belangrijke biologische markers voor de gezondheid van spieren.1 Zo kan de gezondheid van de paraspinale spieren, als de lumbale multifidus en erector spinae, worden bepaald bij mensen met lage rugpijn (LRP).1 Het bewijs voor spiergrootte en -vorm als biologische marker voor paraspinale spiergezondheid is echter tegenstrijdig.2,3 De spiercompositie, in het bijzonder de mate van intramusculair vet, zou naar verwachting een goede weergave zijn van verminderde paraspinale spiergezondheid.3 Niet-contractiel ­intramusculair vet lijkt de ruimte van atrofische spiervezels in te nemen. Het is vooral aanwezig tussen de epimysiale, perimysiale en lumbosacrale grenzen van de lumbale multifidus en de erector spinae.4 De verwachting is dat vervanging van spierweefsel door niet-contractiel vetweefsel, gerelateerd is aan verminderde spier functionele capaciteit.5 Dat kan leiden tot verminderde vermoeidheidsweerstand bij lichamelijke activiteiten.2 

Intramusculair vet in de paraspinale spieren blijkt doorgaans in grotere mate aanwezig te zijn bij mensen met LRP in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder LRP6 en is geassocieerd met fysieke inactiviteit,6 spierfunctie8 en mate van beperkingen.9 Het verminderen van intramusculair vet in de paraspinale spieren, gepaard gaande met het vergroten van de spiercontractiliteit en –functionele capaciteit, wordt erkend als een revalidatiedoel.7 Een eerdere systematische review10, gepubliceerd in 2014, bracht echter tegenstrijdig bewijs aan het licht over de omkeerbaarheid van de kwaliteit van de paraspinale spieren door middel van oefentherapie. Sindsdien zijn er geen updates meer gepubliceerd. Een nieuw systematisch literatuuronderzoek is gerechtvaardigd.

Methode

Pubmed, CINAHL en Embase werden vanaf het begin tot juli 2022 doorzocht. De PICO-benadering werd gebruikt om twee onderzoeksvragen te formuleren. De eerste vraag was: Is oefentherapie (I) ­effectiever dan controle (C) bij het verminderen van intramusculair vet in de paraspinale spieren (O) bij mensen met LRP (P)? En de tweede vraag was: Is intramusculair vet in paraspinale spieren omkeerbaar (O) door oefentherapie (I) bij mensen met LRP (P).

Gerandomiseerde, niet-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT en niet-RCT’s) en enkel-armige cohortonderzoeken werden geïncludeerd als ze aan de volgende vier criteria voldeden: het onderzoek omvatte alleen mensen met LRP in de interventiegroepen, de patiënten waren achtien jaar en ouder,  de kwantificering van intramusculair vet van de paraspinale spieren was gebaseerd op Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Computertomografie (CT), en oefentherapie was opgenomen als een interventie om intramusculair vet in de paraspinale spieren om te keren.

Een voorbeeld van de kwantificatie van intramusculair vet middels MRI is visueel weergegeven in Figuur 1. Enkel-armige cohortonderzoeken werden alleen geïncludeerd om de voor-en-na verschillen te onderzoeken van oefentherapie (onderzoeksvraag 2). De paraspinale spieren werden gedefinieerd als de lumbale multifidus en/of erector spinae (longissimus, iliocostalis en spinalis). Studies werden uitgesloten als ze echografie als beeldvormingsmethode gebruikten vanwege het lage contrast om intramusculair vet te onderscheiden van spierweefsel. De kwaliteitsbeoordelingen voor de RCT’s werden uitgevoerd volgens de checklist van de Cochrane Collaboration11, en de niet-RCT’s en enkel-armige cohortonderzoeken werden beoordeeld met behulp van de ROBINS-I tool.12 De geselecteerde artikelen werden onafhankelijk beoordeeld op kwaliteit door twee onderzoekers (EW en JP).

Effectgroottes en statistische power werden berekend voor (1) oefentherapie versus controle, en (2) veranderingen vóór-en-na oefentherapie. Effectgroottes werden beschouwd als klein (Cohen’s d = 0,2), gematigd (Cohen’s d = 0,5) en groot (Cohen’s d = 0,8).13 Beschikbare gegevens uit de RCT’s werden indien mogelijk samengevoegd via meta-analyse. Anders werden de gegevens kwalitatief gesynthetiseerd.

Figuur 1

Resultaten

Twee RCT’s14,15, één niet-RCT16 en drie enkel-armige cohortonderzoeken4,17,18 voldeden aan de selectiecriteria. In totaal werden 161 patiënten opgenomen in deze review (41 procent (n = 66) vrouwelijk en 59 procent (n = 95) mannelijk). Van deze patiënten hebben er 118 een trainingsprogramma ondergaan. Verschillende beeldvormingstechnieken werden gebruikt in de opgenomen studies.

De gegevens en kwantificatiemethoden zijn niet samengevoegd voor een meta-analyse vanwege aanzienlijke klinische heterogeniteit. Effectgroottes uit de RCT’s lieten geen significante verschillen zien voor oefentherapie versus controle. Eén RCT15 met een hoog risico op bias toonde een significant voor-en-na oefentherapie verschil met een matige effectgrootte, maar slechts op één (T12-L1: ­effectgrootte -0.68; statistische power = 0.61) van de onderzochte niveaus.

Discussie

Er is bewijs van matige kwaliteit dat intramusculair vet in de paraspinale spieren niet omkeerbaar is door oefentherapie bij mensen met LRP. Onze conclusie is gebaseerd op de ­volgende observaties: (a) de berekende effectgroottes van de RCT’s14,15 voor oefentherapie versus controlegroepen waren niet significant en hadden een lage statistische power, (b) slechts één van de zes studies toonde een significant voor-en-na oefentherapie verandering op het niveau T12-L1, maar had een matige effectgrootte en een lage statistische power. Deze studie15 was van lage methodologische kwaliteit. De vijf andere studies toonden geen significante voor-en-na oefentherapie veranderingen. Het ontbreken van gunstige resultaten voor oefentherapie in de huidige review kan te wijten zijn aan verschillende factoren. Deze factoren hebben betrekking op de generaliseerbaarheid of toepasbaarheid van de effectschattingen:

Kwantificeren van intramusculair vet

Deze systematische review omvatte klinische studies die intramusculair vet kwantificeerden met behulp van MRI of CT, met aanzienlijke meetvariabiliteit die de mogelijkheid beperkten om effectschattingen te combineren. Bijvoorbeeld vonden we grote verschillen in de gemeten niveaus (meerdere axiale opnames versus één axiale opname en op verschillende lumbale niveaus), zijden (unilateraal versus bilateraal) en segmentatie methoden (inclusie versus exclusie van epimusculair vet tussen de aponeurose van erector spinae en de thoracolumbale fascie). Een consistente en consensus gestuurde meetbenadering wordt aanbevolen om in toekomstig onderzoek de methodologische consistentie te vergroten en vergelijking van bevindingen tussen studies te verbeteren.19 Wij ontwikkelen momenteel een algemeen MRI-acquisitieprotocol voor spieren. Voortgang en gebruikte programmeercodes zullen openbaar beschikbaar komen op: https://github.com/MuscleMap/MuscleMap.

Tabel 1. Bewijssynthese criteria voor niveau van bewijslast

Niveau van bewijs	Beoordeling	Criteria
Bewijslast van hoge kwaliteit	+++ OF – – –	Meerdere onderzoeken met methodologische kwaliteit beoordeeld als ten minste “goed” OF één onderzoek met methodologische kwaliteit beoordeeld als uitstekend en consistente bevindingen (+ OF -) EN totale steekproefomvang > 100
Bewijslast van matige kwaliteit	++ OF – –	Meerdere onderzoeken met methodologische kwaliteit beoordeeld als “redelijk” OF één onderzoek met methodologische kwaliteit beoordeeld als “goed” EN consistente bevindingen (+ OF -) EN totale steekproefomvang > 50
Bewijslast van lage kwaliteit	+ OF –	Één onderzoek met methodologische kwaliteit beoordeeld als “redelijk” EN consistente bevindingen (+ OF -)
Tegenstrijdig bewijs	+ / –	Meerdere studies en conflicterende resultaten
Geen bewijs	?	Alleen studies met methodologische kwaliteit die als ‘slecht’ beoordeeld is of alleen studies met onduidelijke bewijslast +: positief, -: negatief, ?: onbepaald.

Duur van oefentherapie

De oefeninterventies omvatten korte behandelperiodes variërend van acht tot zestien weken. De optimale duur en intensiteit van een oefenprogramma om intramusculair vet effectief te verminderen blijft onbekend.20 Er is gerapporteerd dat substantiële aanpassingen in de spierhomeostase pas na acht weken oefening duidelijk worden21 en mogelijk zelfs langer kan duren bij aanwezigheid van meerdere factoren, zoals een slechte conditie.22 Als zodanig blijft het twijfelachtig of een oefenperiode van acht tot zestien weken voldoende is om een afname van intramusculair vet in de paraspinale spieren te kunnen waarnemen bij mensen met LRP. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op oefenprogramma’s met een langere behandelduur.

Subpopulaties van patiënten

Het is waarschijnlijk dat elk type LRP wordt gekenmerkt door een unieke en tijdsafhankelijke fysiologische basis van spierweefsel.2 Bijvoorbeeld hebben mensen met continu chronische LRP (LRP gedurende minstens drie maanden, zeven dagen per week pijn) een verhoogde mate van intramusculaire vet in de paraspinale spieren in vergelijking met mensen met recidiverende LRP (terugkerende pijnaanvallen van minstens 24 uur,
gevolgd door een pijnvrije ­periode van minstens een maand) en niet-continu chronische LRP (LRP gedurende minstens drie maanden, drie à vier dagen per week pijn).23 Daarnaast werd in slechts één van de studies4 gecontroleerd voor populatie gerelateerde verstorende factoren zoals leeftijd, geslacht, ras/etniciteit en lichaamssamenstelling. Intramusculair vet neemt in grotere mate toe bij vrouwen dan bij mannen.24 Ook neemt het toe met leeftijd25 en de grootte van toename kan verschillen tussen etniciteiten.26 Het is dus waarschijnlijk dat de omkeerbaarheid van intramusculair vet in de paraspinale spieren verschilt tussen patiëntsubpopulaties en dat effecten van oefentherapie worden gemaskeerd door ‘normatieve’ populatie gerelateerde factoren. Toekomstige prospectieve studies met goed gedefinieerde patiëntsubpopulaties moeten dit verder onderzoeken. Daarnaast moeten de effecten worden gecorrigeerd voor populatie-gerelateerde verstorende factoren.

Steekproefgrootte

Eén RCT15 dat een statistisch significant effect voor-en-na oefentherapie liet zien op niveau T12-L1, omvatte de grootste steekproefgrootte (n=61). De andere studies die geen statistisch significante veranderingen door oefentherapie lieten zien, omvatten kleinere steekproefgroottes (n < 30). Een kleine steekproefgrootte kan hebben bijgedragen aan een statistisch ondergewaardeerde effectschatting (type II-fout).27 Daarom zijn grotere steekproefgroottes nodig om de statistische kracht te vergroten.13

Conclusie

Deze systematische review levert matig kwalitatief bewijs dat intramusculair vet in de paraspinale spieren niet reduceerbaar is door middel van oefentherapie bij mensen met LRP. Meer klinische studies met een consistente en consensus gestuurde meetbenadering, grotere steekproefgroottes en langere behandelduur zijn nodig om stevige conclusies te trekken over de reduceerbaarheid van intramusculair vet door middel van oefentherapie bij mensen met LRP. 

Contact: e.o.wesselink@vu.nl