Hartrevalidatie: meer dan een beweegprogramma

16 juli 2024

Fysiotherapeut Sandra Verhagen helpt patiënten bij de hartrevalidatie. ‘We willen niet van iedereen een topsporter maken.’

Tekst: Tamara van der Wind

Bij hartfalen is het hart niet meer in staat om het bloed rond te pompen of goed te verwerken’, vertelt Sandra Verhagen, fysiotherapeut op de afdeling cardiologie en cardiothoracale chirurgie van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. ‘Deze verminderde pompfunctie van de linker­ of de rechterhartkamer kan veel verschillende oorzaken hebben, zoals een hartinfarct, hartkleplijden, hoge bloeddruk of een hartspierziekte. Op den duur zorgt dit er onder andere voor dat de spieren te weinig zuurstof krijgen. Sandra: ‘Patiënten krijgen last van vermoeidheid en kortademigheid. Met als gevolg dat ze minder gaan bewegen, wat juist niet bevorderlijk is voor de conditie van het hart. De aandoening is chronisch en progressief. Gelukkig kan een patiënt veel doen om de voortgang van de ziekte tegen te gaan, zoals het aanpassen van de leefstijl.’

Betere behandeling

Binnen het spectrum van hartziekten zijn mensen met hartfalen de grootste en snelst groeiende patiëntengroep. Sandra: ‘We hebben steeds betere medicijnen en medische ingrepen. Patiënten met hartfalen blijven daardoor langer leven. Vroeger kregen patiënten na een hartinfarct zes weken bedrust opgelegd, nu gaan ze vanuit de ambulance rechtstreeks naar de dotterkamer. De keerzijde is wel dat we steeds meer opnames hebben en daardoor stijgende zorgkosten.’

Wie met hartklachten op tijd naar het ziekenhuis komt, krijgt medicijnen of wordt gedotterd. Dit houdt in dat er een veertje (‘stent’) in de kransslagader wordt geplaatst, waardoor het bloed weer goed kan doorstromen en een infarct kan worden voorkomen. Sandra: ‘Een patiënt is er daarna helaas niet vanaf, die moet zijn leven lang medicijnen slikken, maar er hoeft geen schade aan het hart te zijn.’

Het ‘vrouwenhart’

Sandra benadrukt dat hartziekten zich bij vrouwen vaak anders openbaren dan bij mannen. ‘Bij vrouwen zie je vaak geen stolsel of een vernauwing in de kransslagaders, maar zijn de afwijkingen heel diffuus. Je spreekt dan van vaatspasmen of coronaire vaatdysfunctie. Bij stress of inspanning ontstaan angina pectoris­klachten (hartkramp). Vaak lopen deze vrouwen al heel lang rond met klachten, maar wordt er geen of een verkeerde diagnose gesteld. Terwijl er tegenwoordig goede testen zijn. Deze vrouwen worden van het kastje naar de muur gestuurd, wat zorgt voor stress, angst en onzekerheid.’

Na een hartoperatie zijn mensen soms angstig en onzeker

Vrouwen zijn tot de overgang beschermd door hun hormonen. ‘Daarna werken die juist tegen hen en hebben ze meer kans op hartziekten’, vertelt Sandra. ’De klachten die zij ervaren zijn vaak wat vager dan bij mannen: ze zijn moe, lusteloos, kortade mig. Dit wordt vaak onterecht geïnterpre teerd als overgangsklachten. Het wordt dus niet altijd op tijd gezien. Uiteindelijk is de ernst daardoor vaak groter en over lijden meer vrouwen dan mannen aan hartziekten. Gelukkig neemt de kennis en belangstelling omtrent het ‘vrouwenhart’ toe, zowel in de tweede als in de eerste lijn.’

Hartrevalidatie in de tweede lijn

Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van revalidatie bij mensen met hartziekten of chronisch hartfalen. Daaruit blijkt dat hartrevalidatie zorgt voor 50 procent minder kans op nieuwe hartproblemen en 35 procent minder kans om te overlijden door hartproblemen. Hartrevalidatie is het beweeg­ en leefstijlprogramma onder begeleiding van een gespecialiseerde fysio­ of oefentherapeut in een hartrevalidatiecentrum/ziekenhuis in de tweede of derde lijn. Daarbij is er ook aandacht voor het mentale deel. Na een hartoperatie is een kwart van de mensen angstig en onzeker, aldus Sandra. ‘En dat begrijp ik heel goed: het gaat wel om je hart, de motor van je lijf.’

Hoe start zo’n hartrevalidatieprogramma op? ‘Wij nodigen patiënten uit die bij ons waren opgenomen voor een hartoperatie of acuut coronair syndroom. Dit laatste is een verzamelnaam voor (instabiele) angina pectoris en een hartinfarct. Ze moeten wel onder behandeling zijn bij een cardioloog in ons ziekenhuis en wonen meestal in de buurt. Het programma begint met een intakegesprek, ongeveer twee weken na ontslag. Tijdens deze screening stellen we vragen als: hoe gaat het met je, welke activiteiten voer je alweer uit, wat wil je bereiken met hartrevalidatie? Deze mensen stromen in als ze een fietstest hebben gehad, vier tot zes weken na hun ontslag – afhankelijk van de ingreep of operatie die ze hebben ondergaan. Bij een operatie via het borstbeen wachten we zes weken met het beweegprogramma, bij een klein infarct kan je al eerder beginnen.’ Je hebt ook mensen die niet zijn opgenomen, maar wel met hartklachten op de poli bij de cardioloog komen. Sandra: ‘Deze groep komt helaas niet altijd in beeld voor hartrevalidatie, terwijl zij hier wel bij gebaat zouden zijn, bijvoorbeeld om een hartinfarct te voorkomen.’

Zorgmijding

Ondanks de goede resultaten is er ook een groep die niet deelneemt aan het hartrevalidatieprogramma. Sandra: ‘Gelukkig gaat dit bij ons om een kleine groep. Het kan komen omdat ze zelfstandig hun activiteiten oppakken. Maar er zijn ook mensen die nog niet helemaal weten waar ze qua bewegen moeten beginnen. Dit komt vaak voort uit onzekerheid en angst. Daarnaast zijn er mensen die aangeven niet te kunnen komen omdat ze bijvoorbeeld geen tijd of vervoer hebben, mantelzorg verlenen of de kosten niet kunnen opbrengen. Een hartrevalidatieprogramma in de tweede en derde lijn wordt vergoed vanuit de basisverzekering, maar er zitten bijvoorbeeld wel parkeerkosten bij een bezoek aan een ziekenhuis of revalidatiecentrum.’

Mensen die lijden aan meerdere (chronische) aandoeningen, denk aan COPD, diabetes of etalagebenen, en/of in de risicogroep vallen doordat ze roken of overgewicht hebben, voelen volgens Sandra vaak een drempel om te komen. ‘Terwijl je juist deze groepen in het revalidatieprogramma wil hebben.’ Ook mensen met een migratieachtergrond ziet Sandra minder vaak. Zij mijden zorg om verschillende redenen. Dat kan komen doordat zij de Nederlandse taal (nog) niet voldoende beheersen of omdat zij andere ideeën of gewoonten hebben rondom gezondheid. Andere patiënten hebben psychosociale problematiek en lijken daarom niet of minder gemotiveerd. Sandra: ‘Zij zijn bijvoorbeeld somber of depressief. In de nieuwe KNGF-­richtlijn Hartrevalidatie bij coronair lijden en chronisch hartfalen hebben we daarom beschreven hoe je het beste met deze groep kunt omgaan. Hartrevalidatie is meer dan alleen een beweegprogramma, het omvat ook psychische en leefstijlbegeleiding. Patiënten met lage gezondheidsvaardigheden hebben bijvoorbeeld meer aandacht en uitleg nodig. We hopen met de nieuwe richtlijn het bewustzijn hierover onder zorgverleners te vergroten.’ Sandra was samen met professionals uit andere zorgdisciplines betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Diverse patiëntengroep

Een deel van de mensen dat wordt opgeroepen voor hartrevalidatie geeft aan liever naar de eerstelijns fysiotherapeut te gaan, waar ze al bekend zijn. Sandra: ‘Dat is begrijpelijk, en in sommige gevallen ook een goede keuze als bijvoorbeeld een andere aandoening meer op de voorgrond staat. Wij leggen wel uit dat hun fysiotherapeut het vaak prettig vindt als zij eerst bij ons in het ziekenhuis komen, al is het maar voor de fietstest en een paar trainingen. Na zo’n fietstest weet je precies waar je staat: wat doen de hartslag en de bloeddruk bij inspanning? Krijg je klachten? Het is echt een maximaaltest waarbij je even goed je best moet doen, en die we gebruiken om de intensiteit van de training nauwkeurig te kunnen bepalen. Daarbij wordt de fysiotherapeut in de eerste lijn bij uitzondering vergoed vanuit de basisverzekering, en is niet iedere fysiotherapeut geschoold om dit type patiënt effectief te begeleiden.’ De groep die hartrevalidatie volgt, is volgens Sandra heel divers. ‘Een hartaandoening kan iedereen treffen. We trainen hier mensen van 25 tot 90 jaar, van sportief tot helemaal niet. De een is slank en de ander heeft overgewicht of obesitas. Soms is de oorzaak een aangeboren hartafwijking, denk aan mensen met een niet goed functionerende hartklep. Die zijn vaak al op jonge leeftijd bij ons in beeld. En er zijn mensen die een ontstoken hartspier hebben als gevolg van een virus. Dit kan al na een paar weken zorgen voor hartfalen en ritmestoornissen, als het hart door de ontsteking erg beschadigd is. Dat is heel schrijnend: die mensen staan midden in het leven en zijn opeens hartpatiënt.’ 
De patiëntengroep is zeer divers en de hulpvragen dus ook. ‘Hier is ook aandacht voor in de nieuwe richtlijn’, zegt Sandra ‘Je kijkt als zorgverlener echt naar iemands persoonlijke doelen. De één wil weer zo snel mogelijk de eigen sport kunnen doen, denk aan hardlopen of voetballen. Maar die moet nu ineens pillen slikken die de hartfrequentie beïnvloeden, en heeft daarbij klachten als kortademigheid en verlies van conditie. Die wil weten: kom ik ooit weer op mijn oude niveau? De ander wil weer wekelijks op de kleinkinderen passen en tochtjes kunnen maken op de e-bike.’ Sandra benadrukt dat zij en haar collega’s niet van iedereen een topsporter willen maken. ‘Het gaat ons erom: wat heeft iemand nodig om de eigen activiteiten weer op te pakken, hoe kunnen we iemand als dat nodig is gezonder laten leven en hoe kunnen wij die persoon hierin begeleiden? 

Revalidatietraject op maat 

In hoeverre kan een behandeling op maat gemaakt worden? Sandra: ‘Dat doet het multidisciplinaire hartrevalidatieteam, in goed overleg met de patiënt. Het begint met een intakegesprek met de verpleegkundige en/of een fysiotherapeut. De cardioloog is eindverantwoordelijke, die beoordeelt de fietstest. En we nemen vragenlijsten af om iemands lichamelijke, sociale en mentale staat vast te stellen. Zo komen we erachter of mensen stress of belemmeringen ervaren in hun omgeving, bijvoorbeeld door een partner die hen afremt.’ 
Ze vervolgt: ‘De meeste patiënten volgen een beweegprogramma onder leiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut of oefentherapeut. Daarbij hoort ook een stuk voorlichting. Er wordt getraind in groepen van zes tot acht personen. Bij de samenstelling ervan kijken we naar leeftijd, sportverleden, belastbaarheid en iemands voorkeuren en behoeftes. Belangrijke onderdelen zijn conditietraining op de fiets of de loopband, en krachtoefeningen voor de grote spiergroepen. Bij functionele training simuleren we juist bewegingen die je in het dagelijks leven uitvoert of in je werk, denk bijvoorbeeld aan een brandweerman die snel trappen op- en af moet kunnen lopen met veel gewicht. Het mooie van trainen in groepen is de dynamiek: mensen trekken zich aan elkaar op en stimuleren elkaar om gezonder te leven. Verder laten we iedereen kennismaken met ontspanningstherapie; de een gaat daarmee verder, de ander niet. En sommigen doen een cursus, bijvoorbeeld in stressmanagement of stoppen met roken.’ 

Blijvende gedragsverandering 

‘Onze rol is om mensen in het ziekenhuis of in het revalidatiecentrum in zes tot acht, soms twaalf weken weer op de rit te krijgen. Patiënten pakken tijdens dit traject hun dagelijkse leven weer op. In dit stadium monitoren wij hen nog: de een moet je stimuleren, de ander juist terugfluiten. En we bespreken: wat ga je doen na de afronding van het traject, hoe denk je blijvende gedragsverandering te realiseren? Het kan voelen als fietsen zonder zijwieltjes, maar het belangrijkst is dat mensen hun eigen grenzen leren kennen. Wij hebben gemerkt dat het niet werkt om iedereen hetzelfde advies te geven, bijvoorbeeld om drie keer per week naar de sportschool te gaan. Gaat jouw buurman regelmatig naar het zwembad? Is er een loopgroepje bij jou in de buurt? Sluit je aan! Het gaat erom dat mensen onderzoeken waar ze blij van worden en wat bij ze past, alleen op die manier houden ze een aangepaste leefstijl vol.’ 

Bekostiging
De bekostiging van hartrevalidatie is complex, aldus Bas Verkes van het KNGF. ‘De bekostiging in fases 1 en 2, de acute en de revalidatiefase, gaat via een klinische en poliklinische DBC, dus via het ziekenhuis. Declareren in de eerste lijn is niet mogelijk omdat er daarvoor momenteel geen wettelijke aanspraak is. Tenzij de fysiotherapeutische revalidatie in de DBC wordt uitgevoerd door een eerstelijnspraktijk op basis van onderaannemerschap met afspraken tussen ziekenhuis, medische specialistische revalidatie en de eerste lijn. Voor fase 3, de postrevalidatiefase, zijn er wel mogelijkheden voor bekostiging in de eerste lijn.’

Nieuwe richtlijn Hartrevalidatie 

De vernieuwde KNGF-richtlijn Hartrevalidatie legt nadruk op persoonsgerichte zorg voor patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. Dit betekent dat de therapeut samen met de patiënt beslist over de best passende behandeling. De richtlijn adviseert dat deze aanpak niet alleen in ziekenhuizen en revalidatie-instellingen wordt toegepast, maar ook in eerstelijnspraktijken. 
Norbert Bosmans is eerstelijns fysiotherapeut bij Van Hoof centrum voor therapie & gezondheid in Valkenswaard. Een van de grootste veranderingen ten opzichte van de oude richtlijn is de nadruk op persoonsgerichte zorg, zegt hij. ‘Dit houdt in dat we samen met de patiënt beslissen over de best passende behandeling. Het is een stap vooruit ten opzichte van de meer uniforme aanpak van de vorige richtlijn. Persoonsgerichte zorg betekent rekening houden met de individuele behoeften en omstandigheden van elke patiënt. Dit verhoogt de therapietrouw, omdat de zorg beter aansluit bij wat de patiënt nodig heeft.’ 

Eerste lijn 
De richtlijn benoemt nadrukkelijk zorg in de eerste lijn. ‘Dit is belangrijk omdat veel mensen ook geholpen kunnen worden dicht bij huis. Voorheen werden veel patiënten naar de tweede lijn verwezen, wat niet altijd nodig was en de continuïteit van de zorg kon verstoren. In de eerste lijn neem je de barrière van het vervoer naar het ziekenhuis weg. Veel patiënten zijn enthousiast doordat we beter aansluiten bij hun dagelijkse realiteit. Dit vergroot de instroom en vermindert de uitstroom, wat betekent dat meer patiënten de volledige behandeling afronden.’ 
Een uitdaging is dat sommige patiënten moeite hebben met gedragsverandering, zoals stoppen met roken. ‘Het is belangrijk dat we hier goede ondersteuning voor bieden. Daarnaast moeten we rekening houden met regels vanuit de verzekering, die soms beperkingen opleggen aan wat er vergoed wordt in de eerste lijn.’ 

Regionale samenwerking 
Bosmans neemt deel aan een regionaal samenwerkingsverband, waarbij ook Sabine Haaksman, fysiotherapeut bij Máxima Medisch Centrum, betrokken is. ‘Ons revalidatieprogramma, dat onlangs een belangrijke Europese accreditatie kreeg, is op maat gemaakt,’ licht ze toe. ‘Het kan helpen bij ADL-doelstellingen zoals kleine huishoudelijke taken tot aan het lopen van een halve marathon. Dit sluit mooi aan bij de herziene richtlijn, die een persoonsgerichte aanpak bevordert. ‘Tijdens de intake bespreken we samen met de patiënt wat ze willen bereiken. Een leefstijlcoach en een actief beweegprogramma helpen hierbij.’ 
Meer patiënten kunnen naar de eerste lijn worden verwezen. Het gaat dan om laag risicopatiënten, aldus Sabine. ‘De zorg in de tweede lijn wordt steeds complexer, bijvoorbeeld met harttransplantatiepatiënten. We hebben goed contact met de eerste lijn en zij sluiten op indicatie aan bij MDO-overleg. Fysiotherapeuten uit de eerste lijn weten ons steeds beter te vinden, wat ons netwerk versterkt.’ 

Telerevalidatie 
Telerevalidatie is eveneens onderdeel van de herziene richtlijn. ‘Voor sommige patiënten is de reis naar het ziekenhuis een hele opgave. Telerevalidatie is dan een uitkomst. Sommige fysiotherapeuten zijn huiverig vanwege veiligheidszorgen, maar met de juiste indicatie kan telerevalidatie vooral voor eenvoudige problematiek heel effectief zijn.’ 

Uidagingen 
Specifieke uitdagingen bij de tweedelijnsrevalidatie zijn er natuurlijk ook. ‘Sommige mensen verliezen hun vertrouwen en moeten ervaren dat ze het kunnen. Andere mensen krijgen paniekaanvallen en blokkeren. Goede begeleiding met ademhalingsoefeningen helpt bij hyperventilatie. Als het te complex is, gaan we een traject in met hulp van een psycholoog uit het multidisciplinaire team. Gemiddeld duurt de revalidatie zeven weken, omdat we goed kijken naar wat iemand nodig heeft om optimaal te revalideren.’