Bekkenfysiotherapie bij chronische anale fissuur

23 juli 2024

Een chronische anale fissuur (CAF) is een pijnlijke veelvoorkomende aandoening die grote invloed heeft op kwaliteit van leven. Er rust dikwijls een taboe op anale klachten, waardoor mensen zich schamen om hiervoor naar de huisarts te gaan. Bekkenfysiotherapie kan de kloof dichten tussen de huidige conservatieve behandeling en chirurgie.

Tekst Dr. Daniëlle van Reijn

Een chronische anale fissuur (CAF) is een kloofje of scheurtje in het slijmvlies van de anus, waarbij de symptomen langer dan zes weken bestaan. Zie figuur 1. Kenmerkend symptoom is pijn tijdens de ontlasting, die daarna uren kan aanhouden en vaak gepaard gaat met bloedverlies.3 CAF wordt sterk geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven en kan worden beïnvloed door fysieke, psychologische en sociale factoren.4,5

De exacte pathogenese van een CAF is nog niet helemaal duidelijk, maar het wordt aangenomen dat pijn een verhoogde sfinctertonus veroorzaakt, wat leidt tot onvoldoende doorbloeding met als gevolg een minder goede genezing van de fissuur.6 Hierdoor kan een vicieuze cirkel van pijn en obstipatie ontstaan. Een groot deel van de patiënten met een CAF heeft ook bekkenbodemdysfunctie(s). De bekkenbodem is een complexe structuur van bindweefsel, ligamenten, en spieren. In rust hebben de bekkenbodemspieren een basisspanning, waardoor ze steun geven aan de bekkenorganen. Voor plassen, ontlasten, gemeenschap en bevallingen moet de bekkenbodem ontspannen. Een verhoogde spanning van de bekkenbodem en/of dyssynergie (het onvermogen om de bekkenbodem te ontspannen en/of een gebrek aan coördinatie van de abdominale, rectale en bekkenbodemmusculatuur tijdens ontlasten) kan deel uitmaken van de pathofysiologie en een onderliggende oorzaak zijn voor het niet optimaal reageren op de behandeling.

Patiënten ervaren betere ­kwaliteit van leven

Diagnose en inwendig onderzoek

CAF wordt gediagnosticeerd met een anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij de algemene lichaamshouding, ademhaling, toilethouding en -gedrag, het bekken en de omliggende structuren onderzocht worden. Dit in samenhang met de functie van de bekkenbodemspieren, en om de eventuele onderliggende oorzaak van pijn en bekkenbodemdysfunctie te bepalen.7,8

Digitaal anorectaal onderzoek, inclusief onderzoek van de bekkenbodem, zou routinematig in de klinische praktijk toegepast moeten worden in de chronische fase om onderscheid te kunnen maken tussen verschillende oorzaken van anorectale pijn. Zie ­figuur 2. Maar in een recente survey onder chirurgen,9 kwam naar voren dat slechts 51 procent van de respondenten digitaal rectaal onderzoek ­uitvoert, waarbij 22 procent de bekkenbodem altijd of bijna altijd onderzocht. Vaak worden aanvullende anorectale functieonderzoeken ingezet, maar er zijn geen duidelijke aanbevelingen over welke test wanneer uitgevoerd zou ­moeten ­worden en wat de onderlinge ­verbanden in uitkomst zijn.

We onderzochten of er een correlatie was tussen digitaal anorectaal onderzoek en verschillende anorectale functietesten met betrekking tot de anale druk en het diagnosticeren van bekkenbodemdysfunctie (dyssynergie).10 Hiervoor includeerden we vijftig patiënten tussen 2020-2022, die door de chirurg waren verwezen naar de bekkenfysiotherapeut en anorectale functietesten ondergingen. Digitaal anorectaal onderzoek werd uitgevoerd om de anale druk in rust en tijdens aanspannen en persen vast te stellen. De anorectale functietesten omvatten 3-Dimensional High-Resolution Manometry (3D-HRAM, ManoView, Given Imaging, USA), de ballonexpulsietest, transperineale echografie en oppervlakte-elektromyografie (s-EMG). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid stelden we vast met de Cohen’s Weighted Kappa test (slechte overeenkomst (0.00-0.20), matig (0.21-0.40), redelijk (0.41-0.60), voldoende tot goed (0.61-0.80), bijna perfect (0.81-1.00).

Resultaten

Uit de resultaten kwam naar voren dat de beoordeelde druk en de bekkenbodemfunctie, gemeten met digitaal rectaal onderzoek door de chirurg en de bekkenfysiotherapeut, tijdens rust, aanspannen en persen, correleren in respectievelijk 78 procent, 78 procent en 84 procent van de gevallen. De correlatie tussen digitaal anorectaal onderzoek en 3D-HRAM of s-EMG was beter voor aanspannen dan in rust. De correlatie tussen s-EMG en 3D-HRAM was beter tijdens aanspannen dan in rust met een overeenkomst van respectievelijk 59 procent en 37 procent. Geconcludeerd werd dat digitaal anorectaal onderzoek door een ervaren zorgverlener van voldoende waarde is voor de dagelijkse klinische praktijk om dyssynergie te diagnosticeren en de sfincterdruk te meten. De overige testen correleerden matig met digitaal rectaal onderzoek. Deze testen kunnen echter wel enige duidelijkheid geven bij complexe patiënten met gecombineerde anorectale problematiek.

Behandeling van een CAF

De behandeling van een CAF bestaat volgens de richtlijnen uit leefstijladviezen, reguleren van de ontlasting, toiletgedrag, thermotherapie en medicatie in de vorm van zalf.1,2

Met een survey werd de huidige werkwijze onderzocht onder gastro-intestinale chirurgen en arts-assistenten bij de behandeling van CAF en het uitvragen en onderzoeken van bekkenbodemdysfuncties.9 In totaal vulden 106 (33 procent) de enquête in, waarvan meer dan de helft (59 procent) ten minste tien jaar ervaring had in de behandeling van een CAF. Een kwart van de respondenten (23 procent) vroeg naar bekkenbodemklachten. En 22 procent van de respondenten verwees patiënten met een CAF naar een ­bekkenfysiotherapeut. De chirurgische voorkeursbehandeling (71 procent van de respondenten) was een fissurectomie (schoonmaken van de anale fissuur). De tweede voorkeur (27 procent van de respondenten) was een laterale interne sfincterotomie (het inknippen van uiteinden van de inwendige sluitspier). Wanneer er werd behandeld met botulinetoxine werd dit in meer dan de helft van de gevallen (54 procent) toegediend onder algehele of spinale anesthesie of sedatie.

De aanbevelingen vanuit de huidige Nederlandse richtlijn1 worden grotendeels gevolgd, maar bekkenbodemklachten worden niet consequent uitgevraagd, de bekkenbodem wordt niet routinematig onderzocht en een klein percentage verwijst naar een bekkenfysiotherapeut voor deze aandoening.

Bekkenfysiotherapie bij ­verhoogde tonus

We voerden een systematische review uit om te onderzoeken of bekkenfysiotherapie een positieve bijdrage kan leveren bij de behandeling van een verhoogde tonus van de bekkenbodem.11 Als uitkomstmaten kozen we; bekkenbodemspiertonus en -functie, pijnrapportages, seksuele functie, kwaliteit van leven, en het klinisch waargenomen effect. De literatuurzoekopdracht resulteerde in tien studies gepubliceerd tussen 2000 en 2019. De meeste studies hadden een hoog risico op bias vanwege het ontbreken van een vergelijkingsgroep, onvoldoende steekproefgrootte en niet-gestandaardiseerde interventies. Zes studies waren van lage, en vier van gemiddelde kwaliteit. Driekwart van de gerandomiseerde studies vond een positief effect van bekkenfysiotherapie in vergelijking met een controlegroep op vijf van de zes uitkomstmaten. In de prospectieve cohortstudies en de casestudie werden significante verbeteringen gevonden op alle uitkomstmaten. Bekkenfysiotherapie laat positieve resultaten zien bij patiënten met chronische prostaatontsteking, chronisch bekkenpijnsyndroom, vulvodynie (vulvapijn bij aanraking of penetratie) en dyspareunie (aanhoudende of terugkerende pijn bij het vrijen). De minste effecten werden gezien bij patiënten met blaaspijnsyndroom. We vonden geen studies waar patiënten met de diagnose CAF waren geïncludeerd.

Bekkenfysiotherapie bij een CAF

In het proefschrift wordt een gerandomiseerde studie, de Pelvic Floor Anal Fissure (PAF-study) beschreven waarbij 140 patiënten, 68 mannen en 72 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 44,5 jaar tussen december 2018 en juli 2021 werden geïncludeerd. 12,13

Patiënten werden verdeeld in twee groepen. De eerste groep startte meteen na inclusie met bekkenfysiotherapie (interventiegroep). De tweede groep kreeg een uitgestelde behandeling (controlegroep) die startte na de eerste follow-up bij acht weken. Patiënten werden behandeld door bekkenfysiotherapeuten in het hele land met een gestandaardiseerd protocol.12 Dit protocol bestond uit vijf consulten verdeeld over een periode van acht weken. De primaire uitkomstmaat was tonus in rust tijdens elektromyografische registratie van de bekkenbodem voor- en na de gestandaardiseerde therapie. Secundaire uitkomstmaten waren genezing van de fissuur, verbetering van pijnscores, verbetering van de bekkenbodemfunctie, klachtenvermindering en verbetering op kwaliteit van leven. Primaire- en secundaire uitkomstmaten werden gemeten na acht en na twintig weken en na een jaar.

Een CAF is meestal posterieur gelegen, en heeft vaak meerdere kenmerken van chroniciteit zoals opgeworpen wondranden, zichtbaar zijn van sfinctervezels, een huidaanhangsel aan de buitenzijde ontstaan door ontsteking of fibrosering (sentinal pile) en een inflammatoire poliep. Het kenmerkende symptoom is pijn tijdens de ontlasting, die daarna uren kan aanhouden en vaak gepaard gaat met bloedverlies.1

Data-analyse

In totaal volgden 133 patiënten het volledige behandeltraject. De data werden geanalyseerd met SPSS, versie 26.0. Descriptieve methoden werden gebruikt voor de kwaliteit van de data en homogeniteit van de groepen. Een gepaarde t-test en Wilcoxon signed rank was gebruikt om de continue variabelen en McNemar werd gebruikt om de categorische variabelen binnen de groepen te analyseren. Voor de vergelijking tussen de groepen voor continue variabelen werd er gebruikt gemaakt van herhaalde variantieanalyse. Aanvullend werden de data bij elk tijdspunt vergeleken met de onafhankelijke t-test, Mann-Whitney U test en Chi-square test afhankelijk van de variabelen.

Significante verbetering

De primaire uitkomstmaat, de gemiddelde electromyografische waarden in rust van de bekkenbodem, verbeterde in de interventiegroep ­significant na de behandeling ten opzichte van baseline (p<0.001) en ten opzichte van de controlegroep bij de eerste follow-up (gemiddeld verschil tussen de groepen; -1.88 μV; 95 procent CI, -2.49 tot -1.27; p<0.001) en bleef significant bij twintig weken follow-up. Na twintig weken, toen alle patiënten de behandeling hadden gevolgd, was er geen significant verschil tussen de groepen (-.05 µV; 95 procent CI. -.82 tot .71; p=0.889). Na 1 -jaar follow-up bleven de resultaten significant ten opzichte van baseline in beide groepen. Zie figuur 3.

De interventiegroep liet in vergelijking met de controlegroep betere resultaten zien op alle secundaire uitkomstmaten. De fissuur genas bij 55.7 procent van de patiënten in de interventiegroep versus 21.4 procent in de controlegroep bij de eerste follow-up. Volgens de analyse van ^­herhaalde metingen, was de interventiegroep effectiever in het verlagen van de pijnscore ten opzichte van de controlegroep (p<0.001). Het gemiddelde verschil tussen de groepen na acht weken ten opzichte van baseline was -2.47; 95 procent CI. -3.05 tot -1.89 (p<0.001).

Dyssynergie, gemeten met anorectaal toucher, werd gevonden bij 67.1 procent in de interventiegroep ten opzichte van 78.6 procent in de controlegroep voor behandeling. Na de interventie bij acht weken vanaf baseline, werd dyssynergie gevonden in 25.7 procent in de interventiegroep versus 64.3 procent in de controlegroep (p<0.001). De herhaalde metingen lieten tevens zien dat in de interventiegroep er een significante verbetering was in de vermindering van klachten gemeten met de Proctoprom14 ten opzichte van de controlegroep (p<0.001). Het gemiddeld verschil tussen de groepen bij acht weken vanaf baseline was -1.56; 95 procent CI. -2.24 tot -.88 (p<0.001). Zie figuur 4.

De fissuur genas sneller en ­patiënten hadden minder pijn

In alle domeinen van de RAND-36 werd er een significante verbetering gezien na behandeling bij twintig weken follow-up. Dit effect bleef bestaan na een jaar, behalve voor het domein vitaliteit.

Kwaliteit van leven

De resultaten van kwaliteit van leven werden gemeten met de Short-Form 36 Health Survey (RAND-36). In ­totaal vulden honderd patiënten, de RAND-36-vragenlijst in bij inclusie. Vergeleken met de referentiewaarden van de Nederlandse bevolking, rapporteerden de patiënten uit onze studie een verminderde kwaliteit van leven in acht van de negen domeinen van de RAND-36. In alle domeinen van de RAND-36 werd er een significante verbetering gezien na behandeling bij twintig weken follow-up, dit effect bleef bestaan na een jaar, behalve voor het domein vitaliteit. Zie figuur 5.

De bevindingen van deze studies leveren overtuigend bewijs dat bekkenfysiotherapie een significant positief effect heeft bij patiënten met een CAF en bekkenbodemdysfunctie op verlagen van de bekkenbodemtonus, verminderen dyssynergie, herstel van de fissuur, vermindering van pijn, ervaren hinder en verbeteren van kwaliteit van leven op zowel op korte als lange termijn.

Discussie

Een betere herkenning van een CAF onder zorgverleners is van belang om in een vroeg stadium een adequate behandeling te starten voor deze uiterst pijnlijke aandoening, die kan leiden tot een sneller en beter resultaat voor de patiënt.

Er is een samenhang tussen een voorgeschiedenis van seksueel en/of fysiek misbruik en maagdarmklachten, en er bestaat een associatie tussen een verhoogde tonus van de bekkenbodem en seksueel misbruik.15-17 Daarom is het belangrijk dat er meer aandacht wordt besteed aan seksuele gezondheid en andere geassocieerde psychologische factoren in de klinische praktijk. Dit kan door vragen over deze onderwerpen en bekkenbodemdysfuncties te implementeren in de anamnese en door kennis te vergroten bij verschillende zorgverleners.

Aanbevelingen

Zorgverleners die hiertoe bevoegd zijn zouden een digitaal anorectaal onderzoek, inclusief onderzoek van de bekkenbodem, routinematig in de klinische praktijk moeten toepassen in de chronische fase. Dit om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van anorectale pijn. Dan kunnen patiënten gerichter worden behandeld en worden doorverwezen naar een bekken­fysiotherapeut. De ontwikkeling van de anderhalvelijnszorg, met de bekkenfysiotherapeut in een éénmalig consult in de rol van consulent-specialist, is een reële optie om de zorg rondom deze anorectale aandoening te optimaliseren. Verder is het sterk aan te bevelen te onderzoeken hoe dit consult kan worden geïmplementeerd in de huidige zorgstructuren.

Het behandelprotocol zoals opgesteld in de PAF-studie zal daarnaast moeten worden geïmplementeerd in de dagelijkse bekkenfysiotherapeutische praktijk en replicatie van deze studie is daarbij aanbevolen. Om de implementatie te waarborgen is hiervoor recent een factsheet ontwikkeld.

Therapietrouw en afmaken van de behandeling zijn cruciaal voor het behoud van de effectiviteit. Na de bekkenfysiotherapie-sessies zou een follow-up afspraak kunnen worden gemaakt om na te gaan of de oefeningen nog correct worden uitgevoerd en de adviezen worden gevolgd. Langetermijnstudies zijn de volgende stap om het nut en de waarde van deze follow-up aan te tonen.

Bekkenfysiotherapie kan de kloof dichten tussen de huidige conservatieve behandeling en chirurgie en zou geïmplementeerd moeten worden in de huidige richtlijnen voor de behandeling van een chronische anale fissuur.   

Contact: info@bekkenfysiotherapiebaarn.nl

Over de onderzoeker

Daniëlle van Reijn studeerde fysiotherapie in Utrecht. Ze behaalde een bachelor bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam en de master pedagogische wetenschappen aan de Universiteit Utrecht. Ze werkte als fysiotherapeut in de Isala klinieken en in een multidisciplinair bekkenbodemteam. In 2006 voltooide ze de opleiding bekkenfysiotherapie aan de Erasmus Universiteit. Op 31 oktober 2023 promoveerde ze aan de faculteit Geneeskunde, Universiteit Leiden. Ze heeft haar eigen praktijk in Baarn en bij de Proctoskliniek en is docent bij de masteropleiding bekkenfysiotherapie (SOMT) in Amersfoort.

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

Patiënten met anale klachten worden veelal verwezen naar de Proctoskliniek waarbij er vaak sprake is van een chronische anale fissuur (CAF). In Nederland is de incidentie voor deze aandoening ongeveer 0,25 procent (2,5 per 1000 patiënten). We ontdekten dat veel patiën­ten met deze aandoening, ook dysfunctie(s) van de bekkenbodem hebben en dat bekkenfysiotherapeutische interventie de klachten verminderde, maar we hadden daar geen evidentie voor. Bekkenfysiotherapie wordt niet standaard ingezet volgens de huidige richtlijnen voor deze aandoening.1,2  Om de aanvullende behandeling van een CAF met bekkenfysiotherapie verder te onderbouwen, zijn we in 2018 gestart met de Pelvic Floor Anal Fissure (PAF)-studie vanuit de Proctoskliniek in samenwerking met het LUMC, afdeling urologie. Dit promotietraject heb ik uitgevoerd als buitenpromovendus van Universiteit Leiden.

Waarom dit onderzoek?

Een chronische anale fissuur (CAF), een kloofje in het slijmvlies van de anus, is een zeer pijnlijke aandoening die veel invloed heeft op de kwaliteit van leven. De huidige behandeling bestaat uit het reguleren van de ontlasting, toilet-en leefstijladviezen en het geven van een zalf voor genezing van de fissuur. Als dit niet helpt na zes tot twaalf weken, dan wordt botox overwogen en/of een operatie met mogelijke complicaties als gevolg. We hebben gekeken wat mogelijk het onderliggend probleem is voor het niet genezen van de fissuur en de pijn die patiënten ervaren. We ontdekten dat een verhoogde tonus van de bekkenbodem en/of dyssynergie (verkeerd persen) een onderliggende factor zou kunnen zijn voor het niet optimaal reageren op de huidige behandeling. We hebben onderzocht of bekkenfysiotherapie een verbetering gaf in het verlagen van de tonus van de bekkenbodemmusculatuur en verbeteren van de functie, verminderen van pijn, herstel van de wondgenezing, ervaren hinder en verbetering op kwaliteit van leven bij deze patiëntenpopulatie.

Hebben de conclusies je verrast?

We hadden al wel de klinische ervaring dat klachten verbeterden door bekkenfysiotherapie, maar het is fantastisch dat we hebben kunnen aantonen dat de fissuur sneller genas en dat de patiënten pijnvermindering en verbetering van kwaliteit van leven aangaven door de behandeling. Dit effect bleef ook na een jaar bestaan.

Daniëlle won met haar proefschrift de WCF-proefschriftprijs 2024.

Titel proefschrift: Bridging the gap. Pelvic Floor Physical Therapy in the treatment of Chronic Anal Fissure.

Promotiedatum: 31 oktober 2023

Promotieteam:

Prof. Rob C.M. Pelger, uroloog, promotor

Dr. Ingrid J.M. Han-Geurts, ­chirurg, co-promotor

Dr. Henk W. Elzevier, uroloog, co-promotor